怎样提高乙肝疫苗的免疫效果?
南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
一位年轻的妈妈问:她的孩子注射过乙肝疫苗没有产生抗体,不知是什么原因?怎么办?
十多年来,我国已将乙肝疫苗用作婴儿常规免疫,乙肝预防已经取得非常显著的成绩,小儿中的乙肝携带率已降低至1%以下。但在门诊,我还是遇到一些年轻的妈妈,对我提出上面的问题,要弄清楚这一问题,需要阐明乙肝病毒的围生期传播和阻断策略。
携带乙肝病毒的母亲怎样传染新生儿?
“大三阳”的母亲在分娩中会将乙肝病毒传播给新生儿,经过2个多月的潜伏期后,70%的婴儿也逐渐转为“大三阳”,其中的80%也将成为慢性乙肝病毒携带者。新生儿是从母亲的血液里抱出来的,如果母亲血液中的病毒水平非常高,不管是剖腹产或是自然分娩,感染的机率是相同的。
在子宫内胎儿的胎盘面与母亲的子宫面互相贴近,但母儿的血管并不连接。溶解在母亲血液里的营养成分能弥散进入胎盘,只要子宫面的血管不破损,不能溶解的病毒颗粒就不会进入胎盘,故母婴子宫内传播的发生率只有约5%。
因而,要阻断母婴传播,最主要的是出生后给婴儿充分的免疫注射。
正常母亲的新生儿怎样免疫注射?
未感染乙肝病毒的母亲的新生儿,单用乙肝疫苗(10微克)3次就可以了。第1次须在出生时注射,间隔1、6个月后再各注射10微克。请注意:我国现用的乙肝疫苗1支只有5微克,需要一次注射2支。
优质足量的乙肝疫苗注射,90%以上的新生儿表面抗体将转为阳性,但用国产疫苗,5微克的剂量是不够的,表面抗体转阳率只有约80%,所以一次需要注射2支。
母亲感染水平不同,注射方案也不一样吗?
新生儿在产程中有大量母血污染,这是婴儿乙肝病毒感染的最重要途径。母婴传播的发生率直接与母亲血清HBV DNA水平相关(请看附表),慢性乙肝携带的母亲有不同的病毒感染水平,乙肝疫苗的注射方案也应当不一样。
“小三阳”母亲的婴儿:
母亲血清病毒检测不出、或水平非常低,新生儿的注射方案与正常母亲的新生儿相同。
“大三阳”母亲的婴儿:
母亲的血清病毒水平较高,要阻断母婴传播,必须乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合预防。
乙肝疫苗:每次需要20微克,常规注射时间是24小时内、1个月和6个月各注射1次;最好在第2个月时增加注射1次。
为什么第一次注射要在出生的24小时以内?乙肝病毒已在分娩过程中感染了,故开始注射越早越好。
最好在第2个月时增加注射1次,又为什么?因为感染的潜伏期是2个月左右,而抗体产生因疫苗注射次数而增强。重复注射疫苗,体内才能逐渐产生充分的抗体,2个月时增加1针有强化作用。
乙肝免疫球蛋白:注射乙肝疫苗的婴儿需要2~3个月才能产生少量抗体,为获得早期保护,还必需在出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白。注射吸收后血清中就能出现抗体,就有了保护性。乙肝免疫球蛋白剂量需200单位,须与疫苗在不同侧的臀部注射,这样疫苗(抗原)才不会与球蛋白(抗体)在局部中和掉。
乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合,对“大三阳”母亲的新生儿的保护率超过90%。
“大三阳”/HBV DNA等于、高于7次方母亲的婴儿:
乙肝病毒水平很高的母亲,婴儿即使用疫苗和球蛋白联合注射,仍有不少免疫失败。国内外都报告过:母亲在妊娠32周时开始服贺普丁,分娩时血清病毒水平可以降低2次方,此时停药对母儿都是安全的。国内当前有许多医院在试用,你可以向专科医生咨询。
“大三阳”父亲的婴儿:
精液中可有乙肝病毒,精子中却没有,故乙肝不会遗传,父儿间的传播只可能发生在父亲与婴儿的亲密接触。只要做好新生儿出生后的免疫注射就可以了,方法与“大三阳”母亲的婴儿相同。
抗体消失了要再次注射吗?
疫苗注射成功后的小儿,如果没有乙肝病毒感染,人体不断产生抗体岂不是浪费?所以抗体水平会逐渐降低,多数在4年后会检不出来;但淋巴细胞会保留免疫记忆至少15年。在此期间,一旦接触乙肝病毒,淋巴细胞马上会产生抗体,其保护性并未丧失, 故重复注射并非必要。15年后约20%的小儿免疫衰落,从个例的谨慎出发,10岁以后抗体转阴的儿童以复种为好。
完成3针注射后为什么不产生抗体?怎么办?
按规定完成3针注射后,不产生抗体有很多原因,需要不同的方法来补救:
疫苗的质量或剂量不足,需要增加剂量重新注射。
乙肝病毒水平很高母亲的新生儿,即使没有感染也可能不产生抗体,需要增加剂量。
早产儿和羸弱多病的婴儿免疫反应低下,也需要增加剂量重新注射。
有一些增强免疫反应的药物,如胸腺肽、干扰素、白介素等,曾有少数报告认为有效,对上述个例也可试用。
已经隐匿性感染乙肝病毒,查不出表面抗原,但能查出HBV DNA,注射疫苗可能没有用,需按慢性携带者对待。
某些遗传基因的小儿,即使增加剂量重新注射也不产生抗体,疫苗是用乙肝病毒的表面抗原制备的,既然不接受表面抗原,可能也不会接受乙肝病毒。
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